Home » Trefwoorden » Psychoanalyse (Freud, Jung, Lacan)

29-01-2011

Rating:

Heel wat kritisch ingestelde wetenschappelijke denkers (waarvan sommige verenigd in de wereldwijde “skeptics” beweging) hebben hun licht al laten schijnen over de valse beweringen van Sigmund Freud. Dit is goed gedocumenteerd en vooral sedert de brieven die dit bevestigen terug aan het licht gekomen zijn (zijn dochter had deze brieven verborgen gehouden). Een belangrijk uitgangspunt in zijn ‘theorie’ dat nog altijd op een sterke aanhang kan rekenen bij de andere gelovigen van de psychoanalyse is dat de de oorzaken van psychische problemen in de vroege jeugd moeten gezocht worden.. Onder de gerespecteerde critici van de psychoanalyse behoren mensen als hoogleraar psychologie Steven Pinker, Scott O. Lilienfeld, Barry Beyerstein, Judith Rich Harris en opperscepticus (en psycholoog) Michael Shermer.

De fantast Freud

Sigmund Freud (1856 – 1939) wordt als de grondlegger van de psychoanalyse wereldwijd erkend. Hij studeerde af als arts (ook in die tijd werd aderlating overigens nog als een goede medische praktijk beschouwd) en heeft wat verdiensten in het ontwikkelen van anesthesie en in zekere mate zou je ook kunnen oordelen dat hij het onbewuste onder de aandacht bracht, hoewel dit nu anders wordt gedefinieerd en ingevuld. Hij raakt echter al snel geboeid (of geobsedeerd) door de menselijke psyche en lanceert heel wat (wilde) veronderstellingen waarvan ondertussen letterlijk bijna alles totaal achterhaald blijkt. Hij dacht ondermeer dat men via droomverklaring (Traumdeutung) mensen kon helpen naar een diepere kennis van het onbewuste, maar lanceerde ook termen als penisnijd (alle meisjes zouden jongens om hun penis benijden), het oedipuscomplex (waarbij iedere jongen tussen drie en vijf jaar stiekem droomt van seks met zijn moeder en het doden van zijn vader), verdringing en projectie. Zijn zogenaamd wetenschappelijke bevindingen kwamen echter niet tot stand op basis van zorgvuldig opgezet wetenschappelijk onderzoek, maar op basis van casuïstiek. Zijn theorie berust op zijn gedachten en vele van zijn beweringen zijn verzinsels of regelrechte leugens: de zogenaamde genezingen (Kleine Hans, Anna O., De Wolvenman) zijn er achteraf bekeken nooit geweest, al hebben we wel moeten wachten op de waarheid doordat de brieven die zijn dochter verborgen hield, later terug aan het licht kwamen. Eén van de kernuitgangspunten van psychoanalyse is dat al onze psychische problemen als volwassene zijn terug te voeren op (traumatische) ervaringen tijdens onze (vroege) jeugd. De manier waarop Freud en zijn (moderne) volgelingen op zoek gaan naar “bewijzen” is er een van suggestie en inplanten van valse herinneringen. De manier van vraagstellen is een staaltje van confirmatieneiging: Freud hield alleen maar rekening met gegevens die zijn psychoanalytisch gedachtegoed bevestigden en negeerde systematisch de bewijzen die zijn gedachtegoed ontkrachtten. Freud vond dit allemaal geen probleem, want “de psychoanalyse is geen onpartijdig onderzoek, maar een therapeutische onderneming.” Hij blijkt het seksuele overal te zien. In 1887 schrijft hij aan Wilhelm Fliess: “Een enkel idee van grote waarde is mij te binnen geschoten. Ik heb, ook in mijn eigen geval, het fenomeen gevonden dat ik van mijn moeder houd en jaloers ben op mijn vader. En ik beschouw dit als een universeel gegeven in eenieders kindertijd.” Naast het feit dat hij ook geloofde in telepathie en astrologie (net als zijn zielsverwant Carl Gustav Jung), baseerde hij zijn verzinsels op amper 145 gevallen, waarvan slechts 12 uitgebreide casussen. Van die twaalf waren er 9 tussen de achttien en twintig jaar. Tweederde waren vrouwen, en 95% van hen zou nu beschouwd worden als neurotisch: hysterisch, angstig, fobisch of obsessief (Magiels, 2006).

De mythe van de eerste drie levensjaren

Veel artsen en psychologen geloven dus nog in psychoanalyse (maar in welke vorm, want de psychoanalytici zijn het onderling vaker oneens dan eens en de verschillende ‘scholen’ tieren weelderig) en de impact van jeugdervaringen op de vorming van onze persoonlijkheid en het ontstaan van psychische problemen. Dit terwijl de huidige stand van de wetenschap laat zien dat erfelijkheid de grootste impact heeft op onze vijf grote persoonlijkheidstrekken (emotionele stabiliteit, mate van openheid, mate van vriendelijkheid en altruïsme, mate van extraversie en mate van consciëntieusheid) en op tal van psychiatrische aandoeningen (Bouchard & Loehlin, 2001; Kendler et al., 2009). Psychiatrische aandoeningen zijn aandoeningen van het brein, een orgaan dat net als andere organen in ons lichaam onder invloed staat van de genen en dus van erfelijke factoren. Onderzoek naar persoonlijkheidsverschillen en naar bepaalde ziektes van het brein maakt vaak gebruik van eeneiige tweelingen die apart zijn opgegroeid (vooral de overeenkomsten en verschillen tussen eeneiige tweelingen – meestal wezen – die opgroeiden in aparte culturen genieten bijzondere aandacht omdat zij inzicht kunnen geven in de invloed van zogenaamde niet-gedeelde omgevingsfactoren). Zo is er bijvoorbeeld de onderzoeksgroep naar gedragsgenetica en die onder leiding stond van Tim Bouchard. Zij stelde vast dat virtueel alle persoonlijkheidskenmerken een belangrijke genetische component hebben. Eeneiige tweelingen hebben bijvoorbeeld dubbel zoveel persoonlijkheidskenmerken gemeen als andere verwante kinderen, zelfs wanneer zij in totaal verschillende omgevingen zijn opgegroeid. Sommige persoonlijkheidskenmerken zijn sterk bepaald door onze genenpool: agressie, autoritair gedrag, vermijdingsgedrag, conservatief denken, sociale verantwoordelijkheidszin, antisociaal gedrag en neiging tot depressie… voor al deze eigenschappen werd een sterke genetische component gevonden. Tot ongeveer 2000 dacht men dat persoonlijkheidsverschillen voor ongeveer 40 tot 60% aan de genen konden worden toegeschreven en de rest aan niet-gedeelde omgevingsfactoren. Sindsdien hebben een aantal ingenieus opgezette studies waarbij ook gebruik werd gemaakt van beoordelingen door meerdere personen aangetoond dat de genetische component groter is voor heel wat trekken: van 66 tot 81%. Gedeelde omgevingsfactoren (grotendeels het gezin waarin men opgroeit) verklaarde 0% van de verschillen (!) en de overige procenten waren niet noodzakelijk te zoeken in niet-gedeelde omgevingsfactoren maar in meetfout marge (voor een overzicht, zie Bouchard & Loehlin, 2001)! Zoals kan worden verwacht, werden ook voor de meeste problemen genetische oorzaken gevonden. De psychiater Kenneth Kendler werkte jarenlang aan onderzoek naar de genetische oorzaken van bepaalde ziektes, ook grotendeels gebaseerd op tweelingonderzoek (Virginia Twin Project). Zo komt hij met zijn onderzoekgroep onder meer tot de conclusies dat in zowat alle psychiatrische ziektebeelden genetische defecten een rol spelen. Op basis van concordantieverschillen berekent men bijvoorbeeld de ‘heritabiliteits’verschillen tussen eeneiige tweelingen en twee-eiige tweelingen. Hoe lager de overeenkomst tussen de concordantie cijfers bij eeneiige (MZ of monozygote) en twee-eiige (DZ of dizigote) tweelingen, hoe groter de impact van de genen. Bijvoorbeeld voor mazelen lopen zowel eeneiige als twee-eiige tweelingen een risico van 70% om ook ziek te worden. De concordantiecijfers zijn even hoog, dus is de oorzaak niet genetisch. Voor schizofrenie is de concordantie 50 tot 60% voor MZ en 15 tot 20% bij DZ. Dit leidt voor schizofrenie tot een heritabiliteitscijfer van 80 tot 84% (Cardno et al., 1999, Kendler et al., 2009). De genetische component wordt dus met andere woorden zeer groot. Uit de verschillen in concordantiecijfers tussen MZ en DZ kan men afleiden in welke mate erfelijkheid een rol speelt. Zo weet men ondertussen dat autisme, schizofrenie en bipolaire stoornissen (o.m. de manisch-depressieve stoornissen) een hoge heritabiliteit hebben, net zoals lichaamslengte en gewicht overigens. Maar ook paniekstoornissen en majeure depressie vertoonden hoge heritabiliteit (Kendler, 2001; Kendler et al., 2009). Nogmaals, ook onderzoek naar ‘normale’ verschillen in persoonlijkheidstrekken aan de hand van de zogenaamde Big Five (emotionele stabiliteit, openheid, extraversie, altruïsme en consciëntieusheid) leverde duidelijke bewijzen voor genetische heritabiliteit (Bouchard & Loehlin, 2001; Kendler et al., 2009,).

Dit alles is eigenlijk niet zo verwonderlijk voor wie ook maar de minste notie heeft van de evolutietheorie (ondertussen een theorum, wat wil zeggen dat evolutie een feit is, ook al zijn alle mechanismen van evolutie misschien nog niet bekend), want zelfs Darwin wees op het feit dat de mens er in slaagde bij tal van dieren (met als meest sprekende voorbeeld de hond) puur door kunstmatige selectie andere “mentale kwaliteiten” te kweken. Sinds vele tientallen jaren kweken genetici bepaalde eigenschappen, inclusief mentale, bij dieren in labo’s enkel op basis van kunstmatige selectie. Omdat wij grote verwantschap vertonen met andere zoogdieren, staat de impact van genen op ons gedrag en persoonlijkheid onomstotelijk vast.

Een ander feit dat tegen de impact van de eerste drie levensjaren pleit, is dat bepaalde hersenstructuren zoals de hippocampus niet matuur genoeg zijn om zich gebeurtenissen uit de eerste drie levensjaren te kunnen herinneren. Dat wil niet zeggen dat traumatische ervaringen niet kunnen leiden tot onbewuste conditioneringsprocessen en latere problemen (proeven met vlinderpoppen tonen aan dat angstreflexen voor bepaalde stimuli nog na de verpopping tot volwassen vlinder blijvend zijn), maar we hebben het hier dus niet over problemen veroorzaakt door trauma’s, maar over alle psychologische problemen in het volwassen leven, want dat is wat psychoanalyse beweert.

Het idee dat alle gedragsproblemen en persoonlijkheidsstoornissen dus te maken hebben met problemen in de vroege jeugd moet naar de prullenmand worden verwezen (zie ook: The myth of the First three years, Bruer, 1999 en 50 great myths of popular psychology van Lilienfeld et al.,2010). Sommige bekende psychoanalytici zoals de schrijfster Anna Enquist houdt ondanks alle bewijzen vast aan psychoanalyse:

Tegenwoordig duurt een psychoanalytische behandeling gemiddeld vier jaar en voeren we één à twee gesprekken per week met een patiënt.” “Voor mij was het meteen logisch dat ik de opleiding tot psychoanalytica zou gaan doen. Die duurt enorm lang, ongeveer tien jaar, maar ook toen al vond ik dat de psychoanalyse het beste verklaart waar de wortels van onze geestelijke problemen liggen.” “Ja, de onderzoeksmodellen die vandaag de dag worden toegepast in de wetenschap, zijn niet geschikt om de psychoanalyse te meten.” (Psychologiemagazine mei 2010, blz. 78 en 79)

Daarmee is meteen alles duidelijk: zoals veel psychoanalytici beseft deze dame niet dat ze het slachtoffer is van de confirmatieneiging en het consistentieprincipe (Cialdini): ze geloofde al vroeg dat psychoanalyse werkzaam was en een deugdelijk verklaringsmodel is. Door de opleiding te gaan volgen en systematisch elk tegenbewijs te negeren is ze steeds meer gaan geloven in psychoanalyse. Eens mensen bovendien veel tijd en inspanning hebben geïnvesteerd in een overtuiging (10 jaar studies en meer dan 20 jaar therapeute) dan worden mensen het slachtoffer van het consistentieprincipe: mensen willen consistent zijn met hun eerdere keuzes en overtuigingen, en elk bewijs van het tegendeel wordt gezien als een aanval. Tenslotte bedient zij zich van het argument dat de huidige wetenschappelijke methodes de psychoanalyse niet kunnen onderzoeken, het favoriete argument dat alle pseudowetenschappers en gelovigen in het paranormale eveneens gebruiken.

De potentiële gevaren van psychoanalytische of psychodynamische therapie

Scott O. Lilienfeld brak in 2007 een lans voor het in kaart brengen van potentieel schadelijke psychotherapievormen: Psychological Treatments That Cause Harm (2007, Perspectives on Psychological Science 2007 2: 53). Daarbij betoogt hij dat te weinig aandacht wordt besteed aan patiënten bij wie een verslechtering optreedt na de behandeling – deze kunnen bij adolescenten bijvoorbeeld oplopen tot 29%. Tot de andere gevaren behoren verergering van symptomen, verschijnen van nieuwe symptomen, afhankelijkheid van de therapeut, weigering om zich te laten behandelen en last but not least schade aan zichzelf, familieleden of aanverwanten.

Hij concludeert dat behandelingen potentieel schadelijk zijn (potentially harmful treatments – PHTs) wanneer aan volgende criteria wordt voldaan:

  1.  “Er is aantoonbaar psychisch of fysische schade bij de cliënt of anderen (bvb. familieleden);
  2.  De schadelijke effecten zijn duurzaam en dus niet een tijdelijke verslechtering van de symptomen tijdens de behandeling;
  3.  De schadelijke effecten werden door onafhankelijk onderzoek gerepliceerd.”

Tot de gedocumenteerde schadelijke interventies behoren volgens hem momenteel:

  • Critical incident stress debriefing
  • Scared straight interventions
  • Facilitated communication interventions (daarmee kwamen we in België nog in het nieuws recent: de comapatiënt die “plots” kon communiceren, maar achteraf vals bleek)
  • Hechtingstherapieën (bvb “rebirthing”)
  • Recovered Memory Therapy
  • DID-oriented Therapies
  • Rouwtherapie (bij mensen met normale rouwverwerking)
  • Expressive-experiental therapies
  • Bootcamp interventies
  • DARE-Therapy

In persoonlijke correspondentie geeft hij aan dat er geen onderzoek bestaat waaruit blijkt dat psychoanalyse negatieve effecten heeft. Dit lijkt ook niet moeilijk, aangezien er geen onderzoek op basis van RCT’s is waarin psychoanalyse werd onderzocht. Toen ik hem schreef over mijn persoonlijke belevenissen, antwoordde hij: “Your family’s story sounds to me a clear-cut case of poor and incompetent practice; I don’t know however, if it is inherent to psychoanalysis per se. Regrettably, such grossly suboptimal treatment sometimes occurs among poorly trained or nonscientific therapists of many modalities.”

Er zijn in de wereld genoeg voorbeelden van de gevaren van suggestie die leiden tot valse herinneringen. Eén van de beruchtste is de Franse affaire bekend als het “procès d’Outreau”, waarbij 10 van de 17 van pedofilie beschuldigde leraars werden veroordeeld tot gevangenisstraffen van 15 tot 20 jaar. Van de 15 kinderen die beschouwd werden als slachtoffer krijgen er 2 na vijf jaar gewetenswroeging en bekennen dat ze de beschuldigingen van pedofilie onder druk hebben afgelegd. Deze bekentenissen en andere feiten leiden tot een vrijspraak in beroep in december 2005, maar de veroordeelde leraars in kwestie zagen vijf jaar van hun leven in rook opgaan. Eén van de grootste problemen in deze gerechtelijke dwaling was de manier van ondervragen van jonge kinderen door zowel politiemensen als psychologen en psychiaters.

Het moge duidelijk zijn – en wij konden het jammer genoeg aan den lijve ondervinden – dat één van de centrale ideeën van de psychoanalyse, in het bijzonder dat alle psychologische problemen op volwassen leeftijd hun oorsprong vinden in de vroege levensjaren, aanleiding kan en zal geven tot valse beschuldigingen en oorzakelijke verklaringen ten aanzien van de ouders of andere familieleden.

Professor Elisabeth Loftus heeft bijna haar hele wetenschappelijke carrière gewijd aan onderzoek naar valse herinneringen. Ze realiseerde meer dan 200 experimenten met meer dan 20.000 proefpersonen waarbij ze aantoonden hoe misinformatie kan leiden tot valse herinneringen en valse beschuldigingen. Op haar website geeft ze een overzicht van bekende (!) gevallen van het inplanten van valse herinneringen (http://faculty.washington.edu/eloftus/Articles/sciam.htm ). Gelukkig voor deze mensen realiseerden ze zich ten gepaste tijd dat er iets niet klopte, en sommigen waren zo moedig zich tot de rechter te wenden, met enkele belangrijke veroordelingen van psychotherapeuten tot gevolg.

Michael Shermer rekende eens uit dat indien inderdaad één derde tot de helft van alle vrouwen in de Verenigde Staten het slachtoffer zou zijn geweest van seksueel misbruik tijdens de kindertijd (zoals Bass & Davis beweerden), er in de VS 42,9 miljoen vrouwen seksueel zouden misbruikt zijn. Als we ervan uitgaan dat er evenveel overtreders zijn, komt dit op een totaal van ongeveer 86 miljoen Amerikanen. Als je dan ook nog rekening houdt met de veronderstelling dat andere familieleden zoals de moeder er weet van had, dan zouden meer dan 100 miljoen Amerikanen, of meer dan 40% betrokken zijn bij seksueel misbruik. Te gek.

De moderne psychoanalyse

Momenteel noemt men de psychoanalyse eerder psychodynamische therapie. In Nederland onderscheidt men de klassieke psychoanalyse (PA) waarbij de patiënt 4 tot 5 keer per week gedurende vele uren op de bank ligt en de therapeut uit zijn zicht zit en de langdurige psychoanalytische psychotherapie (LPPT) die 1 à 2 jaar duurt.

Sinds Freud zijn er vele afsplitsingen geweest van het psychoanalytisch gedachtegoed (Jung was één der eersten om zich tegen bepaalde inzichten te keren). Tal van ‘scholen’ (waaronder de Lacanianen één van de beruchtste zijn) hebben voor een aanpassing van de oorspronkelijke begrippen en concepten geleid. De geschiedenis van de psychoanalyse is er één van tal van controversen.

Volgens Gabbard (2004) hebben de talrijke (elkaar bestrijdende) psychoanalytische scholen wel nog enkele gemeenschappelijke uitgangspunten:

  •  Veel van het psychische leven is onbewust.
  •  Ervaringen uit de kindertijd, tezamen met aanleg vormen de volwassene.
  •  De overdracht van de patiënt op de therapeut is een primaire bron van inzicht.
  •  De tegenoverdracht van de therapeut geeft waardevol inzicht in wat de patiënt bij anderen oproept.
  •  De weerstand van de patiënt in het therapeutisch proces is een belangrijk aandachtspunt in de therapie.
  •  Symptomen en gedragingen dienen meervoudige doelen en worden bepaald door complexe en vaak onbewuste krachten.
  •  Een psychodynamische therapeut ondersteunt de patiënt bij het bereiken van een beleving van authenticiteit en uniekheid.

De psychoanalyse is al vele jaren bekritiseerd, inclusief zwartboeken (Le livre noir de la psychanalyse : Vivre, penser et aller mieux sans Freud, met bijdragen van ondermeer Jacques Van Rillaer, Didier Pleux, Jean Cottraux, Mikkel Borch-Jacobsen en hoofdredactrice Catherine Meyer ). Eén van de eersten om een serieuze steen in de poel te werpen was Hans Eysenck (1952). Hij toonde aan dat de studies die tot dan toe de werkzaamheid van psychoanalyse leken te bevestigen gebrekkig waren opgevat. Hij stelde vast dat twee derde van de (neurotische) patiënten twee jaar na de eerste manifestatie van de symptomen spontaan waren verbeterd, ook zonder psychotherapie. Tot op heden is het een feit dat er geen (!) onderzoek met controlegroepen bestaat over psychoanalyse als therapie. Psychoanalytici bedienen zich altijd van het bedenkelijke argument dat het niet ethisch is om mensen niet te helpen of met een placebotherapie te behandelen. Men gaat daarbij voorbij dat men de controlegroep niet onbehandeld hoeft te laten: men kan de werkzaamheid al vergelijken met bewezen werkzame methodes zoals antidepressieva.

Terwijl de hele medische sector het werken met dubbelblind gerandomiseerd controleonderzoek als de ‘gouden standaard’ bestempelt is volgens hun redenering de hele medische onderneming dus onethisch…? Nu kan een therapeut natuurlijk niet “blind” behandelen, maar mensen indelen in groepen die niet worden behandeld en mensen die wel worden behandeld, is perfect mogelijk, zo toont de cognitieve gedragstherapie (CGT) aan, tot nog toe de enige ‘school’ van therapie die zich wel degelijk systematisch onderwerpt aan RCT’s (randomized control trials)(Chambless & Ollendick, 2001). Bovendien kan men dus voorbij aan het feit dat op dit moment men de controlegroep niet onbehandeld hoeft te laten. Ik zette ‘school’ tussen aanhalingstekens, omdat het voor CGT een ongepaste omschrijving is. Het is immers geen ‘standaard’ manier van behandelen waarin operante conditionering en bekrachtiging steeds zouden centraal staan (zoals critici die duidelijk geen kennis hebben van de vele protocollen beweren). CGT is een verzamelnaam voor tal van technieken, en vooral van specifieke protocollen naargelang de behandelde aandoening. CGT-technieken voegen meer toe aan de zogenaamde effecten die ontstaan op basis van de therapeutische alliantie (dankzij oordeelsvrij luisteren, empathie en autonomieverlening) dan om het even welke andere therapie. Deze effecten zijn overigens van verdacht gelijke grootte als placebo-effecten die men in de medische wereld vindt en die vaak tot 75% van de genezing verklaren. Er is mijns inziens nog niet aangetoond dat de zogenaamde gelijkwaardigheid van de therapieën berust op ‘therapeutische alliantie’, want een andere plausibele verklaring is een placebo-effect (op basis van aandacht?). Het was trouwens opvallend dat na de WTC aanslagen psychiaters en therapeuten minder patiënten zagen dan voorheen, wellicht omdat mensen voldoende aandacht kregen in de veelvuldig opgerichte zelfhulpgroepen.

De huidige stand van de wetenschap: negatief oordeel over psychoanalyse

Ook uit latere meta-analyses, zoals uitgevoerd door een commissie van 12 psychologen van de American Psychological Association (Chambless et al.,2001; Tolin, 2010) blijkt dat er wel degelijk belangrijke verschillen zijn tussen de verschillende therapievormen als men naar de behandelresultaten kijkt. Diverse vormen (protocollen) van Cognitieve Gedragstherapie komen hier steevast als superieur uit. Dit blijkt ook stilaan door te dringen in kringen die moeten waken over medische praktijken en terugbetaling van interventies (bvb de commissie van American Psychological Association onder leiding van Chambless in de Verenigde Staten, de Inserm in Frankrijk, de NICE of National Institute for Health and Clinical Excellence in Groot-Brittanië en recent nog het College van ZorgVerzekeraars in Nederland die besloot tot stopzetting met de terugbetaling van psychoanalyse). Een goed overzicht van ESTs en RCT vindt men in het artikel “Empirically Supported Psychological Interventions: Controversies and Evidence” van Chambless & Ollendick (2001), leden van de voorgenoemde Commissie van American Psychological Association. Tal van landen, gaande van de USA, Canada, Engeland en Nederland (de Nederlandse Gezondheidsraad concludeerde in 2001 al dat langdurige psychotherapie waaronder psychoanalyse “onvoldoende onderzocht is om conclusies ten aanzien van de doelmatigheid te kunnen trekken”.), besloten dus al op basis van wetenschappelijk onderzoek dat psychoanalyse geen bewezen behandeling is voor psychische problemen en schrapten daarom de terugbetaling. In het rapport van het College van ZorgVerzekeraars (CVZ, 2010) staat te lezen:

“Voor de beantwoording van de vraag of zorg conform de stand van de wetenschap en praktijk is, heeft het CVZ als uitgangspunt dat er gerandomiseerde studies van goede kwaliteit vereist zijn om een ondubbelzinnige positieve conclusie te kunnen trekken over interventies. Als deze studies er niet zijn, kán op basis van studies met een lager niveau van bewijskracht een positieve beoordeling volgen. In dat geval moet echter wel deugdelijk beargumenteerd worden waarom er geen gerandomiseerde studies zijn en ook niet vereist kunnen worden.” (blz. 11)

“Voor de effectiviteit van PA hebben de onderzoekers dus geen studies kunnen vinden die aan de kwaliteitscriteria van Evidence Based Medicine (EBM) voldoen.” (blz. 12)

“Psychoanalyse voldoet niet aan de stand van wetenschap en praktijk omdat er onvoldoende kwalitatief adequate studies over de effectiviteit in de praktijk te vinden zijn. Bij het zoeken naar evidence zijn de auteurs van de review afgedaald tot het niveau van vergelijkende cohortstudies. Evidence van nog lager niveau dan opgenomen in de review kan niet verantwoord leiden tot de conclusie dat PA effectief zou zijn. Met andere woorden: niet gevonden werd bewijsmateriaal, dat bij de individuele behandeling voldoende patiënten beter af zijn mét psychoanalyse dan zonder.” (blz. 13)

De onderzoekers bestonden uit een multidisciplinair team: Professor A. Arntz (psychologie), Professor R. van Dyck (psychiatrie), Professor M. Huibers (psychologie en epidemiologie), Professor J. Ioannidis (epidemiologie) en dokter Y. Smit (epidemiologie).

Zij stellen dat psychoanalyse enkel maar zou kunnen ernstig genomen worden indien RCT’s worden uitgevoerd die evidence based zijn. Ze doen tal van nuttige aanbevelingen voor toekomstig onderzoek. Last but not least in hun aanbevelingen stellen zij (1) dat genezingseffecten moeten gemeten worden door onafhankelijke mensen en met betrouwbare en valide instrumenten en dat (2) kosteneffectiviteit ook moet in acht genomen worden gelet op de hoge kostprijs van psychodynamische interventies (waarvan het aantal sessies kan oplopen tot 4 à 5 per week, en gemiddeld 40 sessies in beslag nemen). Ik was dan ook bijzonder benieuwd toen een nieuw artikel verscheen (Driessen et al., 2010) in Clinical Psychology Review dat plots kwam aandraven met de stelling dat kortdurende psychodynamische psychotherapie (STPP of Short Term Psychydynamic Therapy) wel degelijk zou werken voor depressie. Nu ik enige jaren getraind ben in het lezen van data (ik volg het advies van Goldacre dat men vooral naar de data moet kijken, want dat de conclusies van de onderzoekers achteraan het artikel vaak niet beter zijn dan de gissingen die men in kranten neerpent) en bekend ben met de Jadad-score , heb ik dit artikel grondig doorgenomen (het werd overigens prompt tegengesproken door een artikel in hetzelfde tijdschrift van enkele maanden later (Tollin, 2010). De meta-analyse werd uitgevoerd op basis van 23 studies, waarvan er echter maar 13 met RCT’s werkten.

De Jadad-score( zie ook elders op deze website) op dit onderzoeksartikel die ik berekende ziet er als volgt uit:

  • Is er melding gemaakt van de manier waarom de randomisatie gebeurde?: 0/2 (niet duidelijk vermeld, en bovendien zijn er 10 niet-gerandomiseerde studies en open studies opgenomen – 7 studies keken alleen maar naar een behandeling met psychodynamische therapie, zonder enige vergelijking met een controlegroep of een alternatieve behandeling);
  • Is er blindering gebeurd? (dit doet men bijna nooit in de psychotherapie): 0/2 (de beoordelaars van de effectiviteit allen waren nu en dan ‘blind’)
  • Worden de dropouts en withdrawals uit de studie vermeld? 0/1 (Neen)

Conclusie: deze studie haalt een score van 0/5 op de Jadad-score.

Er zijn ook nog andere problemen met deze studie

  • het type depressie werd niet vermeld
  • het nemen van antidepressiva tijdens het onderzoek was in 9 studies niet toegestaan, maar de andere 14 lieten het toe of rapporteerden er niet over (de auteurs vermelden de exacte verdeling tussen deze twee situaties niet); hoe kan je dan nog weten of het de therapie of het medicijn was??
  • slechts 16 studies vergeleken enkel STPP met een niet behandelde groep (een wachtlijst), terwijl er toch kan vergeleken worden met antidepressiva (zoals CBT-studies regelmatig doen) of met CBT
  • een studie die 10 patiënten omvatte werd ook al aanvaard

Zoals ze zelf zeggen: “de kwaliteit van de 23 inbegrepen studies was niet optimaal”. Wat een understatement! Toch geven de auteurs (wellicht gedwongen door de data) toe dat (dus zelfs ondanks deze duidelijke problemen met de studie) zelfs hun studie laat zien dat andere psychotherapievormen zoals CGT superieur zijn aan STPP na 1 jaar (d = -0.29), wat ze beschouwen als een “kleine effectgrootte” omdat -0.29 valt in de grootte die als klein wordt beschouwd (vaak wordt verwezen naar Lipsey & Wilson, 1993), maar vanaf 0.33 vindt men dit een matige effectgrootte. De auteurs stellen dat “de waarschijnlijkheid dat STPP een betere therapie-uitkomst zou opleveren dan andere psychotherapievormen 42% is, terwijl de waarschijnlijkheid dat andere therapievormen het beter zouden doen dan STPP 58% is”. Het enige wat hun studie volgens hen laat zien is dat “STPP beter is dan niet behandelen”.

Slechts 6 maanden later toont David Tolin (in hetzelfde tijdschrift dus) aan dat hij wel degelijk studies kan vinden die hoog scoren op de Jadad-score. Hij vindt er 26 die CBT vergelijken met andere therapievormen, allen RCT’s en ook met gerandomiseerde controlecondities. CBT bleek duidelijk effectiever dan psychodynamische en andere therapieën, behalve interpersoonlijke en ondersteunende therapieën. Het verschil in effectgrootte bedroeg 0.50 na 6 maanden en 0.55 na 12 maanden ten voordele van CBT in vergelijking met psychodynamisch, en dit zowel voor depressie als voor angststoornissen.

Ook hoogleraar Scott O. Lilienfeld schrijft al vele jaren (vergeefs?) wetenschappelijke artikelen over de vele onwetenschappelijke mythes in de psychologie. In het boek 50 Great Myths of Popular Psychology dat hij samen met Steven Jay Lynn, John Ruscio en Barry L. Beyerstein schreef, verwijst hij ondermeer naar het vele onderzoek dat aantoont dat het graven in zijn (emotionele) voorgeschiedenis niets bijdraagt aan het verbeteren van de psychische toestand (blz. 238). Dat psychodynamische behandelingen beter zijn dan geen behandeling is dus niet bewezen (zie de paragrafen hiervoor) en, zoals gezegd, een goed gesprek helpt ook; dit zagen we bijvoorbeeld ook na 9/11 in New York… Ook Lilienfeld en collega’s verwijzen naar recente meta-analyses of besprekingen ervan die onderzoek verrichtten naar de effectiviteit van therapievormen bij volwassenen (Chambless & Ollendick, 2001; Hunsley & Di Giulio, 2002, Tolin, 2010) en naar studies bij kinderen en adolescenten (Garske & Anderson, 2003; Weisz, Weiss, Han, Granger & Morton, 1995). Telkens komt CGT er uit als de meest effectieve voor tal van psychologische problemen (angst, depressie, dwangstoornissen, liegen, stelen, agressie…), terwijl zij op het hier-en-nu focust!

Professor Lilienfeld schreef mij ook dat het bovendien een steeds moeilijker klus wordt om na te gaan wat het effect is van psychodynamische theorieën:

“Many modern psychodynamic therapists incorporate behavioral procedures in their work; for example, short-term anxiety-provoking psychodynamic therapy is a lot like systematic exposure, and even those psychodynamic therapists who don’t use formal exposure per se often encourage their clients to confront stimuli they’ve avoided (even Freud talked about “working through” and he encouraged his phobic clients to confront what they feared). So distinguishing psychodynamic therapies from at least some behavioral and cognitive-behavioral therapies, although generally quite straightforward, is probably not always extremely easy in practice. At least in the U.S., fewer and fewer therapists are still practicing orthodox psychoanalysis. They are still out there, to be sure, especially in cities like New York, Boston, and San Francisco, but they will becoming rarer in the next generation….”

 

Conclusie

Onderzoek geeft aan dat (1)de psychoanalytische theorie ondeugdelijk is, (2) de psychoanalytische of psychodynamische behandelingen geen bewezen genezingseffect hebben. Bovendien vinden wij het (3) bijzonder onethisch dat men aan mensen een therapie aanprijst die a) op foute theorie berust; b) het potentiële gevaar inhoudt dat familieleden onterecht worden beschuldigd en c) mensen langdurig aan de therapeut bindt, waardoor zij (en in sommige landen de ziekteverzekering) nodeloos geld verspillen.

Ik had een schriftelijke uitwisseling met prof. Lilienfeld waarin hij enkele van mijn stellingen die ik hier doe bevestigt:

  • “The Dodo Bird verdict in its extreme form – complete therapeutic equivalence – is clearly false.”
  • Ook hij deelt het standpunt dat het niet ethisch is dat een therapeut een therapievorm kiest die meer kost aan de patiënt en aan de maatschappij dan een andere therapievorm. Hij vindt het noodzakelijk dat “if a therapist chooses to use such a therapy, it is incumbent on him/her to provide full informed consent to the client. At the very least, such therapy should not be reimbursed at taxpayer expense.”
  • Wat betreft de sterke effecten van de “therapeutische alliantie” is hij evenmin overtuigd dat dit gunstige effect aan de therapeut toe te schrijven is: “Certainly, there is clear evidence for a fairly strong association between the quality of the therapeutic alliance and client outcomes; there is controversy, however, how much of the direction of this association is causal. For example, DeRubeis’ research suggests that the causal arrow here may often be reversed, so that client improvement often leads to superior alliance. The issue remains unresolved.

Verder haalt hij samen met zijn collega’s in het boek De 50 grootste misvattingen in de psychologie twee hiervoor beschreven mythes aan:

  • De mythe dat het nuttig is om de wortels van de problemen in de kindertijd te zoeken (mythes 34 en 49)
  • De mythe dat inktvlektests zoals Rorschach ons veel over de persoonlijkheid kunnen vertellen (mythe 35)

Je kan nog meer lezen of horen via volgende bronnen:

http://kritischdenkenpodcast.blogspot.com/2009/09/verdrining-deel-1.html

http://kritischdenkenpodcast.blogspot.com/2009/09/verdringing-deel-2-van-4.html

http://kritischdenkenpodcast.blogspot.com/2009/09/verdringing-deel-3-van-4.html

http://kritischdenkenpodcast.blogspot.com/2009/09/verdringing-deel-4-van-4.html

www.skepp.be (breng de zoekterm “psychoanalyse” in

hoorcollege kritisch denken van prof. dr. Johan Braeckman (6CD’s). te verkrijgen bij boekahdel Walry (www.walry.be e-mail boekhandel@walry.be )

Bronnen en verder lezen:

Bruer, J.T. 1999). The myth of the first three years. A new understanding of early brain development and lifelong learning. The Free Press.

Carry, M., Manning, C.G., Loftus E.F., & Sherman S.J. (1996). Imagination inflation: imagining a childhood event inflates confidence that it occured. Psychonomic Bulletin and Review, Vol. 3, 2, blz. 208-214.

Chambless, D. L., & Ollendick, T. H. (2001). Empirically supported psychological interventions: Controversies and evidence. Annual Review of Psychology, 52, blz. 685-716.

Cottreaux, J. (2000). Which Psychotherapies in the Year 2000? (Annual Series of European Research in Behaviour Therapy) Swets & Zeitlinger.

Driessen, E., Cuijpers, P., de Maat, S.C.M., Abbass, A.A., de Jonghe, F. & Dekker, J.J.M. (2010). The efficacy of short-term psychodynamic psychotherapy for depression: A meta-analysis. Clinical Psychology Review, vol. 30, 1, blz. 25-36.

Gould, R.A., Otto, M.W., Pollack, M.H., Yap, L. (1997). Cognitive-behavioral and pharmacological treatment of generalized anxiety disorder: A preliminary meta-analysis. Behavior Therapy, 28, blz. 285-305.

Gould, R.A., Buckminster, S., Pollack, M.H., Otto, M.W., Yap, L. (1997). Cognitive-Behavioral and Pharmacological Treatment for Social Phobia: A Meta-Analysis. Clinical Psychology: Science and Practice 4 (4), blz. 291–306.

Howard, K. I., Krause, M. S., Saunders, S. M., & Kopta, S. M. (1997). Trials and tribulations in the meta-analysis of treatment differences: Comment on Wampold et al. (1997). Psychological Bulletin, 122, blz. 221-225.

Hunsley, J., & Di Giulio, D. (2002). Dodo Bird, Phoenix, or Urban Legend? The Question of Psychotherapy Equivalence. The Scientific Review of Mental Health Practice, Vol. 1.

Kassin, S.M. & Kiechel, K.L. (1996). The social psychology of false confessions: compliance, internalization, and confabulation. Psychological Science, Vol. 7, 3, blz. 125-128.

Lambert, M.J., & Ogles, B.M. (2004). The efficacy and effectiveness of psychotherapy. In M.J. Lambert (Ed.), Bergin and Garfield’s handbook of psychotherapy and behavior change (blz. 139-193). New York: Wiley

Lange, A., Ruwaard, J., Schrieken, B. Broeksteek, J., van Tienhoven, S., Jager, J., & Emmelkamp, P. (2007). Geprotocolleerde cognitieve gedragstherapie van klinische en subklinische paniekstoornis, via het internet: de behandeling en de resultaten van een gecontroleerde gerandomiseerde trial. Directieve Therapie, 27 (3).

Luborsky, L., Singer, B., & Luborsky, E. (1975). Comparative studies of psychotherapies: Is it true that “Everybody has won and all must have prizes”? Archives of General Psychiatry, 32, blz. 995-1008.

Loftus, E. F. & Ketcham, K. (1994). The Myth of repressed memory. St. Martin’s Press, 1994.
Creating False Memories : http://faculty.washington.edu/eloftus/Articles/sciam.htm

Lilienfeld, S.O. (2007). Psychological Treatments That Cause Harm. Perspectives on Psychological Science, vol. 2, blz.53-70.

Lilienfeld, S.O., Lynn, S.J., Ruscio, J., & Beyerstein, B.L. (vert. Amy Bais)(2010). De 50 grootste misvattingen in de psychologie.

Pinker, S. (2002). Het onbeschreven blad (The blank slate). Over de ontkenning van een aangeboren menselijke natuur. Uitgeverij contact.

Ruwaard, J., Lange, A., Bouwman, M., Broeksteeg, J., & Schrieken, B. (2007). E-mailed standardized behavioural treatment of work-related stress: a randomized controlled trial. Cognitive Behaviour Therapy, 36(3), blz. 179-192.

Shermer, M. (1997, 2002). Why people believe weird things. Henry Holt and company.

Smit, Y., Huibers, M., Ioannidis, J., van Dyck R.,van Tilburg, W., & Arntz, A. (2010). The effectiveness of psychoanalysis – a systematic review of the literature. (studie uitgevoerd voor het College van Zorgverzekeraars).

Tolin, D.F. (2010). Is cognitive–behavioral therapy more effective than other therapies?: A meta-analytic review. Clinical Psychology Review, vol. 30, 6, blz. 710-720.

Wampold, B. E., Mondin, G. W., Moody, M., Stich, F., Benson, K., & Ahn, H. (1997). A meta-analysis of outcome studies comparing bona fide psychotherapies: Empirically, “All must have prizes.” Psychological Bulletin, 122, blz. 203-215.

Webster, R. (1995) Why Freud was wrong: sin, science and psychoanalysis. London: Harper Collins.

Weisz, J. R., Weiss, B., Alicke, M. D., & Klotz, M. L. (1987). Effectiveness of psychotherapy with children and adolescents: A meta-analysis for clinicians.Journal of Consulting and Clinical Psychology, 55, blz. 542-549.

Weisz, J. R., Weiss, B., Han, S. S., Granger, D. A., & Morton, T. (1995). Effects of psychotherapy with children and adolescents revisited: A metaanalysis of treatment outcome studies. Psychological Bulletin, 117, blz. 450-468.
http://guidance.nice.org.uk/CG90/Guidance/pdf/English (NICE guidelines)

Deel deze pagina

Zoek op de website

Nieuwsbrief

Schrijf u hier in op onze nieuwsbrief. Nooit commercieel, maar altijd informatief!

Evidence Based Partners (klik door)

ad ad ad ad ad ad ad ad ad ad ad