Home » Trefwoorden » Dodo-Bird effect

29-01-2011

Rating:

De dodo bird mythe

De bespreking van deze mythe is relevant, omdat vele aanbieders van coaching zich ook beroepen op de dodo-bird mythe, zelfs al is hun aanpak nooit opgenomen geweest in een vergelijkende studie (zoals bijvoorbeeld voor transactionele analyse of NLP het geval is).

Therapeuten van allerlei slag en school verwijzen steevast naar het zogenaamde Dodo-bird effect in de therapie. Een serie studies – die nog steeds veel worden geciteerd – leken aan te tonen dat alle psychotherapieën ongeveer even werkzaam zijn. In 1936 (nog voor de huidige statistische technieken op punt stonden en het bestaan van medische beeldvorming zoals PET-scan, fMRI-scan enz.!) concludeerde Rosenzweig – in wat nu dus een methodologisch slechte studie zou genoemd worden – dat alle psychotherapievormen even efficiënt zijn. Voor deze therapieën was dus “iedereen een winnaar”, waarbij hij het personage Dodo uit Lewis Carroll’s Alice’s Adventures in Wonderland (1865) persifleerde. Dodo was de vogel die in een loopwedstrijd tactvol declareerde dat iedereen een winnaar was, nadat alle deelnemers aan de loopwedstrijd in alle richtingen waren vertrokken en er geen enkele meting was gebeurd hoe lang en hoe ver de deelnemers hadden gelopen.

Dit was koren op de molen van de aanhangers van oude theorieën en therapievormen die stilaan meer onder vuur begonnen te liggen (zoals momenteel het geval is met alle therapievormen gebaseerd op de psychoanalyse van grondlegger Freud, meestal psychodynamisch genoemd ) en bovendien hadden ze nu een schitterende metafoor: het Dodo-bird effect. Enkele zogenaamde meta-analyses die dit Dodo-bird effect zogenaamd bevestigden, passeerden vervolgens de revue•. Bij latere analyse echter bleken deze meta-analyses vaak ernstige fouten te bevatten•;

  1.  men beoordeelde categorieën van psychotherapievormen, waarbij sommigen in verkeerde categorieën werden ingedeeld – zo werd de cognitieve therapie bijvoorbeeld ondergebracht in de categorie psychodynamische interventies (waardoor deze als ‘groep’ werkzaam leken, dus ook de echte psychodynamische);
  2.  men vergeleek de ene vorm van cognitieve gedragstherapie met een andere vorm van cognitieve gedragstherapie. Dan stelde men vast dat deze ongeveer even werkzaam waren, en trok men dan conclusies naar andere, niet vergeleken therapievormen…;
  3.  men maakte manifeste berekeningsfouten enz.

Na rechtzetting van deze methodologische en rekenfouten lieten deze meta-analyses juist zien dat de therapievorm er wel degelijk toe deed. Ook nieuwe meta-analyses toonden alsmaar meer aan dat de gepaste therapie voor de juiste aandoening er wel degelijk toe doet en dat therapeutische evenwaardigheid (Dodo effect of Dodo Bird Verdict) een mythe is.

Om het nog erger te maken; bij de eerdere meta-analyses werden twee fundamentele fouten gemaakt:

  1.  Geen controlegroep. Er werd geen gebruik gemaakt van zogenaamde ESTs (Empirically Supported Treatment – of empirisch bewezen behandelmethode). Om te kunnen vergelijken met de hoge eisen op het gebied van bewijskracht die in de medische wereld gelden, dient men gebruik te maken van zogenaamde RCT’s (Randomised Control Trials) waarbij de patiënten worden ingedeeld in een behandelde groep en een placebogroep, onbehandelde groep of groep met een ander werkzaam medicijn. De patiënten worden willekeurig ingedeeld en weten zelf niet (single blind) in welke groep ze zitten. Een aantal ‘bonafide’ therapieën onderwerpen zich zelfs niet aan EST-onderzoeken of RCT’s, om vervolgens kritiek te geven op de therapievormen die dit wel doen (nogmaals; omdat werken met een controlegroep met mensen die niet worden behandeld niet ethisch zou zijn).
  2.  Alle aandoeningen werden op één hoop gegooid, ook aandoeningen die moeilijk behandelbaar waren: er werd zogezegd gekeken naar effecten voor behandelingen van zowel depressie, angststoornissen, obsessief compulsief gedrag, schizofrenie… samen! Uiteraard moet men net als in de andere takken van de medische wereld aandoening per aandoening bekijken en dan de behandelvorm evalueren. Het zou toch te gek zijn de effectiviteit van een medicijn te evalueren op basis van de gezamenlijke effecten op 20 aandoeningen (terwijl het maar voor één aandoening ontwikkeld werd).

Vaak (vooral in Franse publicaties – waar Lacaniaans denken en psychoanalyse nog ongemeen populair zijn) ziet men nu nog verwijzingen naar deze oude meta-analyses die methodologisch rammelden en concludeert men doorgaans dat de verbetering van de aandoening doorgaans het gevolg is van spontaan herstel (40%) in combinatie met gemeenschappelijke effecten van alle psychotherapievormen (30% – wat sommigen doet besluiten dat het de psychotherapeut is die het verschil maakt), een positieve verwachting (15%) en ‘slechts’ 15% door de specifieke methode.

Inderdaad is er een grote hoeveelheid onderzoek over de waarde van een goede therapeutische relatie, en de algemene bevindingen zijn dat dokters die een warme, vriendelijke en geruststellende houding aannemen meer effectief zijn dan diegenen die hun consultaties formeel houden en geen geruststelling bieden. Alternatieve therapeuten gaan echter verder: ze misleiden, ze doen geheimzinnig en ze verblinden hun patiënten met wetenschappelijk klinkende uitleg. Ze manipuleren de verwachtingen van mensen. Ze maken gebruik van het feit dat iedereen (!) gevoelig is voor placebo effecten. (naar Goldacre, 2008)

Placebo-effect of échte behandeling?

Dat men dus tot zulke cijfers komt zonder met controlegroepen te werken is erg problematisch, temeer daar mensen niet alleen spontaan kunnen herstellen, maar er ook de mogelijkheid bestaat dat mensen een placebo-effect ervaren.

30% is geen groot placebo-effect: hoewel men het er nog niet over eens is of placebo-effecten wel degelijk bestaan en ze niet worden verward met spontaan herstel (Caroll & Boel, 2010) worden toch regelmatig placebo effecten van 30 tot 75% gerapporteerd. Het placebo-effect is een zeer complex en interessant gegeven dat veel verder gaat dan simpelweg een suikerpil nemen: het is de hele beleving van de manier waarop je behandeld werd, de verwachtingen die je had op voorhand, het consultatieproces enzovoort, dat maakt dat mensen zich beter voelen. Men weet ondertussen dat twee suikerpillen betere resultaten opleveren dan één suikerpil, en dat zoutwaterinjecties beter werken dan suikerpillen voor het verminderen van pijn, omdat een injectie en ingrijpender interventie is. Zelfs de grootte en de kleur van de pillen doet er toe en ook de verpakking. Mensen voelen zich minder angstig wanneer ze bijvoorbeeld een groene tablet innamen. Fabrikanten weten maar al te goed dat de verpakking er toe doet: stimulerende middelen worden steevast geleverd in rode, oranje of gele tabletten, terwijl antidepressiva en kalmeringsmiddelen momenteel blauwgroen of purper zijn. Wanneer het merk op een doosje staat, dan heeft dit een groter effect, bijvoorbeeld voor pijnstilling, dan wanneer de pillen in witte neutrale doosjes worden afgeleverd. Ook als het middel duurder is, wordt het als effectiever beoordeeld. Meer nog, het placebo-effect werkt zowel bij dieren als bij kinderen! (Goldacre, 2008; Singh & Ernst, 2008).

Voor medicijnen geldt trouwens dat men significant beter moet presteren dan een placebo-effect. En bovendien, wanneer er al een werkzaam medicijn bestaat, vindt men het in de medische wereld onethisch een placebo toe te passen: een nieuw medicijn moet dan worden vergeleken met een reeds bewezen werkzaam medicijn, zodat beide patiëntengroepen toch worden behandeld.

Het is ook belangrijk relaties niet om te keren: Een verbetering na toediening van een placebo hoeft niet noodzakelijk veroorzaakt te zijn door dit placebo! De verbetering kan te wijten zijn aan toevallige verbetering, een verwachting door een inspanning, regressie naar het gemiddelde, maar ook – en vaker voorkomend – een normaal natuurlijk verloop dat leidt tot een spontaan herstel. Enkel in het geval dat er een echte verbetering is die duidelijk verband houdt met het toegediende placebo spreekt men van een placebo-effect. Uit correspondentie met prof. Lilienfeld concludeer ik het volgende: psychologen zijn het er niet over eens wat men tot een placebo mag rekenen: mag men hoop, motivatie, inspanning enzovoort rekenen tot het placebo effect? Ik vind van wel omdat dit ook in andere takken van de medische wetenschap tot het placebo-effect wordt gerekend! Vele psychotherapeuten en ook wetenschappelijke publicaties vinden dit dus werkzame, ‘niet-specifieke therapeutische effecten’. Waarmee ze iets eenvoudiger gezegd bedoelen dat het niet uitmaakt welke therapie’school’ je volgt, als deze ‘ingrediënten’ maar deel uitmaken van de therapie. Wat is nog het verschil met een goed empathisch gesprek, waarin hoop, motivatie, inspanning enz. ook aan bod komen? Van een therapeut mag je toch verwachten dat deze jou iets meer biedt dan wat een communicatievaardig familielid of vriend vermag.

Die 30% die men nu toeschrijft aan de therapeut, ongeacht de behandelwijze, zou dus wel eens louter een placebo-effect, een gevolg van regressie naar het gemiddelde of het spontaan herstel dat nu wordt onderschat en wel eens eerder 70% zou kunnen bedragen. En er zijn aanwijzingen dat de psychotherapeut er minder toe doet want internettherapie waarbij geen enkel fysiek contact is met de therapeut, blijkt minstens even goed te werken als therapiesessies waarbij wel een fysieke ontmoeting plaatsvindt. De contacten verlopen in de meeste gevallen via een webstek en e-mail (waarbij wel de relatie wordt verzorgd: zorgvuldig woordgebruik, empathie…). Uit empirisch onderzoek blijkt dat bijvoorbeeld voor tal van zware (!) klachten zoals paniekstoornis, posttraumatische stress, burnout en majeure depressie internettherapie minstens even goed, maar in sommige gevallen duidelijk beter werkt dan de face-to-face therapie (o.a. Lange et al., 2007; Ruwaard et al., 2007). Het is dus niet alleen minstens even effectief, maar ook veel efficiënter, zelfs qua kostprijs. Bovendien heeft wetenschappelijk onderzoek uitgewezen dat therapeuten die zich aan strikte protocollen houden veel betere resultaten halen dan de zogenaamde eclectici (die hun therapie kiezen in functie van de patiënt in plaats van het probleem – lees echter: hij/zij kiest vaak wat hem/haar het beste uitkomt) (bvb. Chambless & Ollendick, 2001). Ondertussen werd deze vorm van internetbehandeling in Nederland – waar in tegenstelling tot België een terugbetalingssysteem geldt – door het bevoegde ministerie goedgekeurd, en werd bijvoorbeeld de aanbieder Interapy overgenomen door 6 centra voor geestelijke gezondheidszorg.

Lilienfeld stelt mij schriftelijk (12/1/2011):

“You may well be correct, however, that psychodynamic therapy doesn’t offer much above and beyond such nonspecific effects; at this point, the literature doesn’t permit a clear-cut conclusion. My vote would be similar to yours, but the data aren’t there to resolve the issue.”

 

Bronnen en verder lezen:

Bruer, J.T. 1999). The myth of the first three years. A new understanding of early brain development and lifelong learning. The Free Press.

Chambless, D. L., & Ollendick, T. H. (2001). Empirically supported psychological interventions: Controversies and evidence. Annual Review of Psychology, 52, blz. 685-716.

Cottreaux, J. (2000). Which Psychotherapies in the Year 2000? (Annual Series of European Research in Behaviour Therapy) Swets & Zeitlinger.

Gould, R.A., Otto, M.W., Pollack, M.H., Yap, L. (1997). Cognitive-behavioral and pharmacological treatment of generalized anxiety disorder: A preliminary meta-analysis. Behavior Therapy, 28, blz. 285-305.

Gould, R.A., Buckminster, S., Pollack, M.H., Otto, M.W., Yap, L. (1997). Cognitive-Behavioral and Pharmacological Treatment for Social Phobia: A Meta-Analysis. Clinical Psychology: Science and Practice 4 (4), blz. 291–306.

Howard, K. I., Krause, M. S., Saunders, S. M., & Kopta, S. M. (1997). Trials and tribulations in the meta-analysis of treatment differences: Comment on Wampold et al. (1997). Psychological Bulletin, 122, blz. 221-225.

Hunsley, J., & Di Giulio, D. (2002). Dodo Bird, Phoenix, or Urban Legend? The Question of Psychotherapy Equivalence. The Scientific Review of Mental Health Practice, Vol. 1.

Lange, A., Ruwaard, J., Schrieken, B. Broeksteek, J., van Tienhoven, S., Jager, J., & Emmelkamp, P. (2007). Geprotocolleerde cognitieve gedragstherapie van klinische en subklinische paniekstoornis, via het internet: de behandeling en de resultaten van een gecontroleerde gerandomiseerde trial. Directieve Therapie, 27 (3).

Luborsky, L., Singer, B., & Luborsky, E. (1975). Comparative studies of psychotherapies: Is it true that “Everybody has won and all must have prizes”? Archives of General Psychiatry, 32, blz. 995-1008.

Lilienfeld, S.O. (2007).  Psychological Treatments That Cause Harm. Perspectives on Psychological Science, vol. 2, blz.53-70.

Lilienfeld, S.O., Lynn, S.J., Ruscio, J., &  Beyerstein, B.L. (vert. Amy Bais)(2010).  De 50 grootste misvattingen in de psychologie.

Pinker, S. (2002). Het onbeschreven blad (The blank slate). Over de ontkenning van een aangeboren menselijke natuur. Uitgeverij contact.

Ruwaard, J., Lange, A., Bouwman, M., Broeksteeg, J., & Schrieken, B. (2007). E-mailed standardized behavioural treatment of work-related stress: a randomized controlled trial. Cognitive Behaviour Therapy, 36(3), blz. 179-192.

Shermer, M. (1997, 2002). Why people believe weird things. Henry Holt and company.

Smit, Y., Huibers, M., Ioannidis, J., van Dyck R.,van Tilburg, W., &  Arntz, A. (2010). The effectiveness of psychoanalysis – a systematic review of the literature. (studie uitgevoerd voor het College van Zorgverzekeraars).

Tolin, D.F. (2010). Is cognitive–behavioral therapy more effective than other therapies?: A meta-analytic review.  Clinical Psychology Review, vol. 30, 6, blz. 710-720.

Weisz, J. R., Weiss, B., Alicke, M. D., & Klotz, M. L. (1987). Effectiveness of psychotherapy with children and adolescents: A meta-analysis for clinicians.Journal of Consulting and Clinical Psychology, 55, blz. 542-549.

Weisz, J. R., Weiss, B., Han, S. S., Granger, D. A., & Morton, T. (1995). Effects of psychotherapy with children and adolescents revisited: A metaanalysis of treatment outcome studies. Psychological Bulletin, 117, blz. 450-468.

http://guidance.nice.org.uk/CG90/Guidance/pdf/English (NICE guidelines)

Studies die valselijk gewag maakten van het bestaan van het dodo-bird effect:

Rosenzweig, S. (1936). Some implicit common factors in diverse methods of psychotherapy. American Journal of Orthopsychiatry, 6, 412-415.

Lambert, M.J., & Ogles, B.M. (2004). The efficacy and effectiveness of psychotherapy. In M.J. Lambert (Ed.), Bergin and Garfield’s handbook of psychotherapy and behavior change (blz. 139-193). New York: Wiley

Wampold, B. E., Mondin, G. W., Moody, M., Stich, F., Benson, K., & Ahn, H. (1997). A meta-analysis of outcome studies comparing bona fide psychotherapies: Empirically, “All must have prizes.” Psychological Bulletin, 122, blz. 203-215.

 Weinberger, J. (1995). Common factors aren’t so common: The common factors dilemma. Clinical Psychology: Science and Practice, 2, 45-69.

 

 

Deel deze pagina

Zoek op de website

Nieuwsbrief

Schrijf u hier in op onze nieuwsbrief. Nooit commercieel, maar altijd informatief!

Evidence Based Partners (klik door)

ad ad ad ad ad ad ad ad ad ad ad